心臓疾患での認定基準は？～障害年金.com

(2)　心疾患の障害等級の認定は、最終的には心臓機能が慢性的に障害された慢性心不全の状態を評価することである。この状態は虚血性心疾患や弁疾患、心筋疾患などのあらゆる心疾患の終末像である。
慢性心不全とは、心臓のポンプ機能の障害により、体の末梢組織への血液供給が不十分となった状態を意味し、一般的には左心室系の機能障害が主体をなすが、右心室系の障害も考慮に入れなければならない。左心室系の障害により、動悸や息切れ、肺うつ血による呼吸困難、咳・痰、チアノーゼなどが、右心室系の障害により、全身倦怠感や浮腫、尿量減少、頚静脈怒張などの症状が出現する。

(3)　心疾患の主要症状としては、胸痛、動悸、呼吸困難、失神等の自覚症状等の他覚所見がある。
臨床所見には、自覚症状(心不全に基づく)と他覚所見があるが、後者は医師の診察により得られた客観的症状なので常に自覚症状と連動しているか否かに留意する必要がある(以下、各心疾患に同じ)。重症度は、心電図、心エコー図・カテーテル検査、動脈血ガス分析値も参考とする。

診断書上の臨床所見

…診断書では(無・有・著)で判定

自覚症状	他覚所見
動悸呼吸困難息切れ胸痛咳痰失神	チアノーゼ浮腫頸静脈怒張ばち状指尿量減少器質的雑音

(4)　検査成績としては、血液検査(BNP値)、心電図、心エコー図、胸部X線、X線CT、MRI等、核医学検査、循環動態検査、心カテーテル検査(心カテーテル法、心血管造影法、冠動脈造影法等)等がある。

(5)　肺血栓塞栓症、肺動脈性肺高血圧症は、心疾患による障害として認定する。

(6)　心血管疾患が重複している場合には、客観的所見に基づいた日常生活能力等の程度を十分考慮して総合的に認定する。

(7)　心疾患の検査での異常検査所見等を一部示すと、次のとおりです。

A	安静時の心電図において、O.2mV以上のSTの低下もしくは0.5mV以上の深い陰性T波(aVR誘導を除く)の所見のあるもの
B	負荷心電図(6Mets未満相当)等で明らかな心筋虚血所見があるもの
C	胸部X線上で心胸郭係数60%以上又は明らかな肺静脈性うっ血所見や間質性肺水腫のあるもの
D	心エコー図で中等度以上の左室肥大と心拡大、弁膜症、収縮能の低下、拡張能の制限、先天性異常のあるもの
E	心電図で、重症な頻脈性又は徐脈性不整脈所見のあるもの
F	左室駆出率(EF)40%以下のもの (補足)心不全の原因には、収縮機能不全と拡張機能不全とがある。近年、心不全症例の約40%はEF値が保持されており、このような例での心不全は左室拡張不全機能障害によるものとされている。しかしながら、現時点において拡張機能不全を簡便に判断する検査法は確立されていない。左室拡張末期圧基準値(5-12mmHg)をかなり超える場合、パルスドプラ法による左室流入血流速度波形を用いる方法が一般的である。この血流速度波形は急速流入期血流速度波形(E波)と心房収縮期血流速度波形(A波)からなり、E/A比が1.5以上の場合は、重度の拡張機能障害といえる。
G	B N P (脳性ナトリウム利尿ペプチド)が200pg/ml相当を超えるもの (補足)心不全の進行に伴い、神経体液性因子が血液中に増加することが確認され、心不全の程度を評価する上で有用であることが知られている。中でも、BNP値(心室で生合成され、心不全により分泌が亢進)は、心不全の重症度を評価する上でよく使用されるNYHA分類の重症度と良好な相関性を持つことが知られている。この値が常に100pg/ml以上の場合は、NYHA心機能分類でⅡ度以上と考えられ、200pg/ml以上では、心不全状態が進行していると判断される。
H	重症冠動脈狭窄病変で左主幹部に50%以上の狭窄、あるいは、3本の主要冠動脈に75%以上の狭窄を認めるもの (補足)すでに冠動脈血行再建が完了している場合を除く。
I	心電図で陳旧性心筋梗塞所見があり、かつ、今日まで狭心症状を有するもの

(注)　原則として、異常検査所見があるもの全てについて、それに該当する心電図等を提出(添付)させること

(8)　心疾患による障害の程度を一般状態区分表で示すと次のとおりです。

一般状態区分表

ア	無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの
イ	軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの　例えば、軽い家事、事務など
ウ	歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、日中の50％以上は起居しているもの
エ	身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
オ	身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの

(参考) 上記区分を身体活動能力にあてはめると概ね次のとおりとなる。

区分	身体活動能力
ア	6Mets以上
イ	4Mets以上6Mets未満
ウ	3Mets以上4Mets未満
エ	2Mets以上3Mets未満
オ	2Mets未満

(注)Metsとは、代謝当量をいい、安静時の酸素摂取量(3.5ml/kg体重/分)を1 Metsとして活動時の酸素摂取量が安静時の何倍かを示すものである。

(9)　疾患別に各等級に相当すると認められるものを一部例示すると、次のとおりである。

弁疾患
心筋疾患
虚血性心疾患(心筋梗塞、狭心症)
難治性不整脈
大動脈疾患
先天性心疾患
重症心不全

①弁疾患

1級	病状(障害)が重篤で安静時においても、心不全の症状(NYHA心機能分類クラスⅣ)を有し、かつ、一般状態区分表のオに該当するもの
2級	1　人工弁を装着術後、6ヶ月以上経過しているが、なお病状をあらわす臨床所見が5つ以上、かつ、異常検査所見が1つ以上あり、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの 2　異常検査所見のA、B、C、D、E、Gのうち2つ以上の所見、かつ、病状をあらわす臨床所見が5つ以上あり、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの
3級	1　人工井を装着したもの 2　異常検査所見のA、B、C、D、E、Gのうち1つ以上、かつ、病状をあらわす臨床所見が2つ以上あり、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの

(注1)　複数の人工弁置換術を受けている者にあっても、原則3級相当とする。
(注2)　抗凝固薬使用による出血傾向については、重度のものを除き認定の対象とはしない。

②心筋疾患

1級	病状(障害)が重篤で安静時においても、心不全の症状(NYHA心機能分類クラスⅣ)を有し、かつ、一般状態区分表のオに該当するもの
2級	1　異常検査所見のFに加えて、病状をあらわす臨床所見が5つ以上あり、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの 2　異常検査所見のA、B、C、D、E、Gのうち2つ以上の所見及び心不全の症状をあらわす臨床所見が5つ以上あり、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの
3級	1　EF値が50%以下を示し、病状をあらわす臨床所見が2つ以上あり、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの 2　異常検査所見のA、B、C、D、E、Gのうち1つ以上の所見及び心不全の病状をあらわす臨床所見が1つ以上あり、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの

(注)　肥大型心筋症は、心室の収縮は良好に保たれるが、心筋肥大による心室拡張機能障害や左室流出路狭窄に伴う左室流出路圧較差などが病態の基本となっている。したがってEF値が障害認定にあたり、参考とならないことが多く、臨床所見や心電図所見、胸部X線検査、心臓エコー検査所見なども参考として総合的に障害等級を判断する。

③虚血性心疾患(心筋梗塞、狭心症)

1級	病状(障害)が重篤で安静時においても、常時心不全あるいは狭心症状を有し、かつ、一般状態区分表のオに該当するもの
2級	異常検査所見が2つ以上、かつ、軽労作で心不全あるいは狭心症などの症状をあらわし、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの
3級	異常検査所見が1つ以上、かつ、心不全あるいは狭心症などの症状が1つ以上あるもので、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの

(注)　冠動脈疾患とは、主要冠動脈に少なくとも1ケ所の有意狭窄をもつ。あるいは、冠攣縮が証明されたものを言い、冠動脈造影が施行されていなくとも心電図、心エコー図、核医学検査等で明らかに冠動脈疾患と考えられるものも含む。

④難治性不整脈

1級	病状(障害)が重篤で安静時においても、常時心不全の症状(NYHA心機能分類クラスⅣ)を有し、かつ、一般状態区分表のオに該当するもの
2級	1　異常検査所見のEがあり、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの 2　異常検査所見のA、B、C、D、F、Gのうち2つ以上の所見及び病状をあらわす臨床所見が5つ以上あり、かつ一般状態区分表のウ又はエに該当するもの
3級	1　ペースメーカ一、ICDを装着したもの 2　異常検査所見のA、B、C、D、F、Gのうち1つ以上の所見及び病状をあらわす臨床所見が1つ以上あり、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの

(注1)　難治性不整脈とは、放置すると心不全や突然死を引き起こす危険性の高い不整脈で、適切な治療を受けているにも拘わらず、それが改善しないものを言う。
(注2)　心房細動は、一般に加齢とともに漸増する不整脈であり、それのみでは認定の対象とはならないが、心不全を合併したり、ペースメーカーの装着を要する場合には認定の対象となる。

⑤大動脈疾患

3級	1　胸部大動脈解離(Stanford分類A型・B型)や胸部大動脈瘤により、人工血管を挿入し、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの 2　胸部大動脈解離や胸部大動脈瘤に、難治性の高血圧を合併したもの

(注1)　Stanford分類A型：上行大動脈に解離がある。
　　　　Stanford分類B型：上行大動脈まで解離が及んでいないもの。
(注2)　大動脈瘤とは、大動脈の一部がのう状又は紡錘状に拡張した状態で、先天性大動脈疾患や動脈硬化(アテローム硬化)、膠原病などが原因となる。これのみでは認定の対象とはならないが、原疾患の活動性や手術による合併症が見られる場合には、総合的に判断する。
(注3)　胸部大動脈瘤には、胸腹部大動脈瘤も含まれる。
(注4)　難治性高血圧とは、塩分制限などの生活習慣の修正を行った上で、適切な薬剤3薬以上の降圧薬を適切な用量で継続投与しても、なお、収縮期血圧が140mmHg以上又は拡張期血圧が90mmHg以上のもの。
(注5)　大動脈疾患では、特殊な例を除いて心不全を呈することはなく、また最近の医学の進歩はあるが、完全治癒を望める疾患ではない。従って、一般的には1・2級には該当しないが、本傷病に関連した合併症(周辺臓器への圧迫症状など)の程度や手術の後遺症によっては、さらに上位等級に認定する。

・大動脈瘤の定義：嚢状のものは大きさを問わず、紡錘状のものは、正常時(2.5～3cm)の1.5倍以上のものをいう。(2倍以上は手術が必要。)
・人工血管にはステントグラフトも含まれる。

※初診日から1年半前に人工血管挿入を施術した場合には、その日が症状固定として障害認定日となります。
→(「人工血管・心臓移植・人工心臓・CRT・CRT-Dの障害認定日」日本年金機構　給付情2011-93)

⑥先天性心疾患

1級	病状(障害)が重篤で安静時においても、常時心不全の症状(NYHA心機能分類クラスⅣ)を有し、かつ、一般状態区分表のオに該当するもの
2級	1　異常検査所見が2つ以上及び病状をあらわす臨床所見が5つ以上あり、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの 2　 Eisenmenger化(手術不可能な逆流状況が発生)を起こしているもので、かつ、一般状態区分表のウ又はエに該当するもの
3級	1　異常検査所見のC、D、Eのうち1つ以上の所見及び病状をあらわす臨床所見が1つ以上あり、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの 2　肺体血流比1. 5以上の左右短絡、平均肺動脈収縮期圧50mmHg以上のもので、かつ、一般状態区分表のイ又はウに該当するもの

⑦重症心不全

心臓移植や人工心臓等を装着した場合の障害等級は、次のとおりとする。ただし、術後は次の障害等級に認定するが、1～2年程度経過観察したうえで症状が安定しているときは、臨床症状、検査成績、一般状態区分表を勘案し、障害等級を再認定する。

・心臓移植　1級
・人工心臓　1級
・ C R T (心臓再同期医療機器)及びCRTーD (除細動器機能付き心臓再同期医療機器)　2級

(10)　心臓ペースメーカー、又はICD(植込み型除細動器)又は人工弁を装着した場合の障害の程度を認定する時期は、心臓ペースメーカー又は人工弁を装着した日(初診日から起算して1年6月以内の日に限る。)とする。

※初診日から1年6月以内に、人工血管・心臓移植・人工心臓・CRT(心臓再開期医療機器)・CRT-D(除細動器機能付き心臓再開期医療機器)を施術した場合も、その日が障害の程度を認定する時期(障害認定日)となる。
→(「人工血管・心臓移植・人工心臓・CRT・CRT-Dの障害認定日」日本年金機構　給付情2011-93)

(11)　各疾患によって、用いられる検査が異なっており、また、特殊検査も多いため、診断書上に適切に病状をあらわしていると思われる検査成績が記載されているときは、その検査成績も参考とし、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定する。

☆コメント

ペースメーカーや人工弁を付けている場合、「窓口ではそれでは3級ですね」と言われて、初診日に会社で働いてない場合にはも申請書類すらもらえないという場合があります。また、実際の認定についても、ペースメーカーや人工弁装着というだけを見て、機械的に厚生年金3級としたり、基礎年金の申請の場合に不支給とされる事例が結構あります。

ペースメーカーや人工弁装着の場合も、心電図異常など状態が悪い場合は、2級以上となる可能性があることを押さえてください。

ましてや、ペースメーカーや人工弁を装着していない場合は、窓口で「その程度では3級にも該当しません。」など言われることが多いです。でも、上記のように異常所見や検査データによっては、障害年金が支給される場合がありますから、窓口の人の言うことを鵜呑みにしてはいけません。

安部敬太社会保険労務士事務所

安部敬太

東京都東村山市